Formularz dietetyczny

Musisz przerwać uzupełnianie formularza? Zapisz swoje odpowiedzi na komputerze i wróć do uzupełniania w wolnej chwili.

Informacje podstawowe
Cel współpracy
Pomiary antropometryczne
Historia żywieniowa
Suplementacja i leki
Preferencje żywieniowe i nawyki
Napoje
Aktywność fizyczna
Możliwości kulinarne
Praca i organizacja dnia
Używki i nawyki zdrowotne
Wyniki badań

Informacje podstawowe

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Numer telefonu

E-mail

PESEL

Data wizyty

Cel współpracy

Jaki cel chciałabyś/chciałbyś osiągnąć podczas współpracy dietetycznej?

Redukcja masy ciała

Nauczenie się zdrowych nawyków żywieniowych

Poprawa zdrowia i samopoczucia

Zwiększenie masy ciała

Poprawa wyglądu ciała

Nauczenie się żywienia w danej jednostce chorobowej

Inne

Jeżeli inne:

Pomiary antropometryczne

Wzrost [cm]

Masa ciała [kg]

Zmierz i podaj swój obwód pasa (od pępka)

Zmierz i podaj swój obwód bioder (w najszerszym miejscu)

Historia żywieniowa

Czy stosowałaś/stosowałeś wcześniej jakieś diety? Jeśli tak to jakie

Czy stosujesz dietę wegetariańską? (bez ryb i owoców morza)

Tak

Nie

Czy stwierdzono u Ciebie jakieś choroby bądź zaburzenia?

Niedoczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy

Choroba Hashimoto

PCOS

Insulinooporność

Zespół jelita drażliwego

Cukrzyca typu 2

Miażdżyca

Dyslipidemia

Nadciśnienie tętnicze

Choroba wrzodowa żołądka

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Niedokrwistość

SIBO

Zespół jelita wrażliwego (IBS)

Łuszczyca

Inne

Nie stwierdzono

Jeżeli inne:

Czy miesiączkujesz regularnie? (do kobiet)

Tak

Nie

Nie dotyczy

Czy występują u Ciebie dolegliwości ze strony układu pokarmowego?

Nie

Wzdęcia

Refluks

Nawracające bóle brzucha

Gazy

Biegunki

Zaparcia

Inne

Jeżeli inne:

Czy występują u Ciebie alergie (Ig-E zależne) lub nietolerancje pokarmowe na:

NIE WYSTĘPUJĄ

Gluten

Skorupiaki

Ryby

Jaja

Mleko i produkty mleczne

Orzechy ziemne

Inne

Jeżeli inne:

Suplementacja i leki

Czy przyjmujesz suplementy diety?

NIE

Berberyna

Inozytol

Żelazo

Omega-3

Probiotyk

Inne

Jeżeli inne:

Czy przyjmujesz jakieś leki? Jeśli tak to jakie i w jakiej dawce

Preferencje żywieniowe i nawyki

Ile posiłków chciałabyś/chciałbyś w jadłospisie?

Jaką kwotę przeznaczasz na żywność w ciągu miesiąca na jedną osobę w gospodarstwie domowym?

300-400 zł

400-500 zł

500-700 zł

700 i więcej

Podaj produkty, których nie lubisz i nie chcesz mieć w jadłospisie:

Jak często jesz warzywa (nie ziemniaki)?

Kilka razy dziennie

Codziennie

5 x w tygodniu

2-3 x w tygodniu

Mniej

Jak często jesz owoce?

Codziennie

Kilka razy dziennie

5 x w tygodniu

2-3 x w tygodniu

Mniej

Czy spożywasz mleko i jego przetwory? Zaznacz jakie najczęściej

NIE

Produkty bez laktozy

Mleko

Jogurt

Skyr

Kefir

Ser żółty

Ser kozi

Ser feta

Serek do smarowania (typu Almette)

Serek wiejski

Twaróg

Ser pleśniowy

Ser camembert

Czy lubisz spożywać jajka?

TAK, w każdej postaci (gotowane na twardo, na miękko, w formie jajecznicy)

TAK, ale tylko gotowane na miękko

TAK, ale tylko gotowane na twardo

TAK, ale tylko jako składnik potrawy takiej jak omlety, naleśniki itp.

NIE

Czy spożywasz nasiona roślin strączkowych? Zaznacz jakie najczęściej

NIE

Soczewica

Ciecierzyca

Fasola

Soja (tofu)

Groszek

Fasolka szparagowa

Zaznacz produkty zbożowe, które LUBISZ i spożywasz najczęściej

Brak

Chleb pszenny

Chleb orkiszowy

Chleb razowy (żytni)

Bułki owsiane

Bułki kajzerki

Kasza gryczana

Kasza kuskus

Kasza jęczmienna

Kasza jaglana

Produkty bezglutenowe

Makaron jasny

Ryż

Płatki kukurydziane

Płatki śniadaniowe (np. Nesquik)

Płatki owsiane

Inne

Jeżeli inne:

Zaznacz owoce, których NIE LUBISZ i nie chcesz mieć w jadłospisie

LUBIĘ WSZYSTKIE

Banany

Kiwi

Pomarańcze

Jabłka

Truskawki

Borówki

Maliny

Śliwki

Gruszki

Winogron

Inne

Jeżeli inne:

Zaznacz warzywa, których NIE LUBISZ i NIE CHCESZ mieć w jadłospisie

LUBIĘ WSZYSTKIE

Pomidory

Ogórki

Brokuły

Kalafior

Dynia

Szpinak

Sałata roszponka

Sałata lodowa

Rukola

Cukinia

Kapusta

Cebula

Marchew

Buraki

Groszek

Pietruszka

Papryka

Bakłażan

Inne

Jeżeli inne:

Czy chcesz mieć mięso w jadłospisie? Jeśli tak, zaznacz jakiego rodzaju mięs NIE LUBISZ i NIE CHCESZ mieć w jadłospisie. Zaznacz ile razy w tygodniu jesz mięso do głównego posiłku

NIE

LUBIĘ KAŻDE

Wieprzowina

Wołowina

Drób

1-2 x w tygodniu

3-4 x w tygodniu

5-6 x w tygodniu

7 x w tygodniu

Czy lubisz jeść ryby i owoce morza? Jeśli tak zaznacz jakich NIE LUBISZ jeść i NIE CHCESZ mieć w jadłospisie oraz i ile razy w tygodniu spożywasz ryby i owoce morza

NIE

Dorsz

Łosoś

Tuńczyk

Pstrąg

Mintaj

Makrela

Śledź

Sandacz

Dorada

Krewetki

Lubię każde

1-2 x w tygodniu

3-4 x w tygodniu

4-5 x w tygodniu

5-6 x w tygodniu

7 x w tygodniu

Jeżeli inne:

Czy w sytuacjach stresowych zdarza Ci się jeść więcej?

Tak

Nie

Wymień produkty z których ciężko jest Ci zrezygnować

Czy lubisz jeść orzechy, pestki i nasiona? Zaznacz jakich NIE LUBISZ i NIE CHCESZ mieć w jadłospisie

NIE

Orzechy włoskie

Orzechy laskowe

Migdały

Orzechy nerkowca

Słonecznik

Pistacje

Pestki dyni

Inne

Lubię każde

Jeżeli inne:

Zaznacz czy jesz słodycze i/lub słone przekąski? Ile razy w tygodniu oraz po jakie produkty najczęściej

NIE

Czekolada mleczna

Czekolada gorzka

Cukierki (typu Rafaello, Lindt lindor, Tiki taki, Michałki)

Chipsy

Prażynki

Paluszki

Orzeszki ziemne

Krakersy

Precle

Batony (Snickers, Bounty itp.)

Ciastka (Belvita, Hit, Jeżyki, Petitki, Pieguski itp.)

Żelki

Lody

Ciasta

Kilka razy dziennie

1-2 x w tygodniu

2-3 x w tygodniu

3-4 x w tygodniu

5-6 x w tygodniu

7 x w tygodniu

Czy istnieją potrawy, których NIE LUBISZ i NIE CHCESZ mieć w jadłospisie?

Nie

Naleśniki

Omlety

Gulasz

Zupy

Spaghetti

Inne

Jeżeli inne:

Napoje

Zaznacz jakie napoje najczęściej pijesz

Woda

Kolorowe napoje gazowane

Kolorowe napoje zero

Soki owocowe

Herbata

Kawa

Inne

Jeżeli inne:

Zaznacz czy pijesz kawę

Tak

Nie

Aktywność fizyczna

Zaznacz czy trenujesz regularnie? Ile razy w tygodniu? Ile czasu jednorazowo przeznaczasz na daną aktywność? Jaki to rodzaj aktywności fizycznej?

NIE

1-2 x w tygodniu

2-3 x w tygodniu

3-4 x w tygodniu

4-5 x w tygodniu

5-6 x w tygodniu

7 x w tygodniu

20 min – 1 h

1 h

2 h

2-3 h

3-4 h

Bieganie

Trening siłowy

Trening cardio (bieżnia, rower, orbitrek)

Taniec

Pływanie

Trening fitness

Joga

Pilates

CrossFit

Spacery (powyżej 6 tysięcy kroków dziennie)

Indoor cycling

Inne

Jeżeli inne:

Możliwości kulinarne

Do jakich sprzętów kuchennych masz dostęp? (blender, Thermomix, parowar, piekarnik, patelnia grillowa itd.)

Blender

Thermomix

Parowar

Piekarnik

Toster

Gofrownica

Patelnia grillowa

Inne

Jeżeli inne:

Praca i organizacja dnia

Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

Praca siedząca

Praca fizyczna

Praca mieszana

Czy masz regularne godziny pracy? Czy masz pracę zmianową? Jeśli tak to napisz proszę przedział godzinowy pracy zmianowej oraz w jakich godzinach masz przerwę w pracy. Jeśli studiujesz bądź się uczysz napisz o której godzinie masz możliwość spożycia posiłku.

Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku? Jeśli studiujesz bądź się uczysz to pomiń to pytanie

Tak

Nie

O której godzinie zazwyczaj wstajesz w tygodniu roboczym?

Później

O której kładziesz się spać w tygodniu roboczym?

Później

Używki i nawyki zdrowotne

Czy spożywasz alkohol? Ile razy w tygodniu?

TAK

NIE

1-2 x w tygodniu

2-3 x w tygodniu

Częściej

Okazjonalnie (wesela, urodziny itp.)

Czy palisz tytoń lub wyroby tytoniowe

TAK

NIE

Wyniki badań

Wgraj swoje wyniki badań

Wgraj

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych medycznych przez Multi-Kontrakt Sp. z o.o. celem realizacji konsultacji dietetycznej. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Polityką Prywatności, Regulaminem Serwisu oraz Obowiązkiem informacyjnym i akceptuję postanowienia niniejszych dokumentów.

Dołącz do mojej społeczności!

Zapisz się do newslettera i zyskaj bezpłatny e-book.